Rev Cubana de Medicina Natural y Tradicional. 2016;1(1)

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Significado clínico de la lengua y la saburra en medicina tradicional china

Clinical significance of tongue and tongue-coating in Traditional Chinese Medicine

Kenia Ramos Padilla, Noel Rivera Rivas

Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río, Cuba.

RESUMEN

La observación de la lengua y la saburra constituye una parte importante de la inspección ocular y una de las bases fundamentales para la diferenciación de enfermedades en la Medicina Tradicional China; porque sus cambios evidencian con precisión el aspecto normal y las alteraciones patológicas de los órganos, las vísceras, los canales y colaterales, la energía, la sangre y los líquidos corporales. Sin embargo, no es riguroso pretender diferenciar las enfermedades solo mediante la inspección de la lengua y la saburra, porque el diagnóstico es integral y se basa en la unidad de los métodos diagnósticos: inspección, auscultación, olfacción, interrogatorio y palpación. La bibliografía internacional disponible referida a este tema es dispersa, y en Cuba no existe ninguna publicación al respecto, que facilite su estudio, importante en el aprendizaje, dominio y empleo de esta especialidad. Esto motivó a la realización de este proyecto, teniéndose como propósito la confección de un material teórico-práctico que reúna la mayor cantidad de información disponible sobre las variedades de lengua y saburra de acuerdo a su significado clínico, con valor docente, investigativo y clínico, disponible para el estudio y la reflexión de tan milenario proceder clínico.

Palabras clave: lengua; saburra; diagnóstico tradicional chino.

ABSTRACT

The observation of the tongue and tongue-coating constitutes an important part of the ocular inspection and one of the fundamental basis for the differentiation of diseases in Traditional Chinese Medicine; because their changes evidence the normal aspect and the pathological alterations of the organs, the viscera, the channels, the energy, the blood and the body fluids. However, it is not rigorous to diagnose only based on the inspection of the tongue and tongue-coating, because the diagnosis is integral and it is based on the four diagnostic methods: inspection, auscultation and olfaction, inquiry, and palpation. The available international bibliography referred to this topic is dispersed, and in Cuba,there are no publications, which facilitates its study, important in the learning, mastering and employment of this specialty. This motivated to the realization of this project, having as purpose the making of a theoretical-practical material that gathers the biggest quantity available information on the varieties of tongue and tongue-coating according to their clinical meaning, with educational, investigative and clinical value, available for the study and the reflection of a millennial clinical procedure.

Key words: language; coated; traditional diagnosis chinese.

INTRODUCCIÓN

Desde sus orígenes, la MTCh da gran importancia a la apariencia externa y al comportamiento del paciente. Es esta apariencia externa, un reflejo de procesos internos. Gracias a las inscripciones oraculares se conoce que el diagnóstico por el examen de la lengua, era ya importante en tiempo de la dinastía Shang (siglo XVI a.C.- 1066 a.C.)

Varios pasajes del Huang Di Nei Jing o Clásico de Medicina Interna del Emperador Amarillo hacen mención a los aspectos linguales particulares y a su significado clínico: "Si la lengua está floja, hay babeo y el paciente está irritable, elegir el shao yin del pie". "Cuando el pulso del Corazón es duro y largo, entonces la lengua se encoge y el paciente no puede hablar".²

En el único texto que se conserva de Hua Tuo,¹ se refiere a la lengua "rizada", edematosa, a las úlceras en la lengua y a la rigidez de la raíz de esta. En relación con la lengua "rizada" y edematosa, la relacionó con el diagnóstico de la muerte del paciente. Además relacionó la rigidez de la raíz de la lengua y las úlceras en la cara inferior con la posibilidad de curar una afección y vinculó las úlceras de la lengua con algunos desórdenes mentales. Siempre incluyó la lengua como complemento del diagnóstico integral del paciente, sin examinarla por separado, sino como parte de todo el cuadro clínico.³

Esto parece evidenciar que al inicio, el diagnóstico por la lengua se basaba más en la forma y en su movimiento que en otras características; sin embargo los médicos de diversas dinastías China durante milenios acumularon ricas experiencias, enriqueciéndose y desarrollándose esta modalidad terapéutica.

Zhang Zhong-Jing² analizó los cambios de la saburra y el cuerpo de la lengua y observó, por primera vez, la relación entre el espesor de la saburra y la intensidad de los factores patógenos, y de la saburra blanca o amarilla con las condiciones de frío o calor.^4,5

El autor de Tratado de Enfermedades Inducidas por Frío³ y Sinopsis de las prescripciones de la Cámara Dorada,⁴ correlaciona en éstos las alteraciones en el cuerpo de la lengua y características de la saburra con cambios patológicos expresando: "Una saburra amarilla y sensación de plenitud en abdomen, indica exceso de calor. Si se purga el paciente y el calor se disipa, la saburra amarilla desaparece". También correlacionó los cambios de la lengua con la causa de la enfermedad: "El paciente siente plenitud en el pecho; los labios son débiles y la lengua purpúrea; la boca está seca; pero el paciente solo pregunta por el agua para mojar la boca no para beber, no hay escalofríos, ni fiebre....esto es estancamiento de la sangre".⁶

Durante la Dinastías Sui y Tang (581-907), se escribieron textos importantes relacionados con el diagnóstico por la lengua, los mismos elaboran la aplicación de la forma y color del cuerpo de la lengua y la saburra en la diferenciación de enfermedades. En Las prescripciones de los 100 ducados Sun Simiao hizo observaciones de la lengua rígida relacionándola con enfermedades de los órganos Zang, y la lengua agrietada con enfermedades de exceso de corazón.⁷

Chao Yuan Fang en Tratado sobre el origen y los síntomas de las enfermedades, hace referencia a la apariencia de la lengua en muchos pasajes de su libro, por ejemplo: "En la deficiencia Yin de riñón la boca es caliente, la lengua está seca y el paciente está sediento". "Cuando no hay saburra en la punta de la lengua, métodos agresivos (de tratamiento) no pueden ser usados".⁸

Ambos autores prestan particular atención a la apariencia de la lengua en la mujer embarazada.

Hacia fines de la dinastía Jin (960-1234), Li Dong-Yuan⁵ escribe un importante libro: Pi Wei Lun (Tratado de Bazo y Estomago), donde hace particular distinción a la lengua seca, relacionándola con varios factores etiológicos. Según Li Dong-Yuan la lengua seca con garganta seca se debe a una dieta irregular y exceso de trabajo; una lengua seca con dolor en el pecho o hipocondrio es causada por estancamiento del Qi de hígado por problemas emocionales, y una lengua seca con sabor amargo en la boca es síntoma de fuego en corazón. En esta obra se evidencia el significado de un mismo signo, en este caso la lengua seca, en diferentes contextos sintomáticos adquiere diversas connotaciones clínicas. Así Li Dong-Yuan hizo la correlación entre una lengua seca o húmeda y deficiencia o exceso de Yang o Yin.⁹

Durante la dinastía Yuan (1279-1368) el diagnóstico de la lengua se constituye como especialidad médica. En este período un médico con el sobrenombre de "Ao" escribe el libro Registro del espejo dorado, que contenía 12 ilustraciones, y donde por primera vez se hace referencia al diagnóstico de forma individual. En él se desarrollan las variedades de lengua escritas por Zhang Zhong-Jing en el Shang Han Lun.

Más tarde (1341) en esta dinastía, otro médico nombrado Du Qing-Bi lee el libro y publica 24 nuevas ilustraciones, donde el color de la lengua se describe como pálido, rojo y azul. Además se hace referencia a las lenguas roja espinosa, roja estrellada, agrietada entre otras. El color de la saburra se describió como blanco, amarillo, gris y negro. La forma de la lengua se diferenció en obesa, blanda, puntiaguda, espinosa, desviada. Estas ilustraciones se acompañaron de una explicación sobre la relación entre las modalidades del pulso y las condiciones de la lengua, y se asociaron con las condiciones de deficiencia o exceso y la naturaleza calurosa o fría de los ocho principios. Este libro es un manual clínico integral muy completo, con énfasis especial en el diagnóstico de la lengua.

Durante la dinastía Qing se publicaron varios libros sobre el diagnóstico de la lengua, el más prominente fue Fundamentos del método de observación de la lengua en afecciones producidas por frío, escrito por Shen Dou-Yuan, donde se describen 135 tipos de lengua.

En esta etapa, en especial en la dinastía Qing, se realizaron estudios enfocados en el análisis de la lengua roja, dado a la alta incidencia de enfermedades epidémicas exantematosas tales como viruela, fiebre escarlatina, varicela y sarampión. La diferenciación de los diversos tipos de lenguas rojas se circunscribió a la descripción clínica de las enfermedades exantematosas que además, eran similares al concepto de enfermedad de la Medicina Occidental Moderna en esos momentos en muchos aspectos. Esta similitud, aunque aproximada, hacía que se favoreciera su difusión, como lógica consecuencia de la actitud de entrega y sumisión de esta nobleza china frente a la invasión cultural, económica y militar de las potencias occidentales.^2,10

En la República Popular de China desde 1949 hubo un renacimiento de la Medicina Tradicional, estudiada ahora en paralelo con la Medicina Occidental contemporánea. Nuevos libros sobre el diagnóstico por la lengua han sido publicados en los últimos años.^2,7,11

Además, se publican en numerosas revistas reportes relacionados con las características de la lengua y la saburra en diferentes afecciones tanto occidentales como en los síndromes de la Medicina tradicional China.^1,12-22 Después de recorrer de forma breve la evolución a lo largo de la historia del descubrimiento de las relaciones de las modificaciones de las características de la lengua, su relación con los diversos desórdenes de la salud y de su empleo en la práctica clínica.

Las condiciones de la lengua y la saburra constituye una parte importante de la inspección y también, una de las bases fundamentales para la diferenciación de enfermedades, ya que sus cambios son capaces de evidenciar con mucha precisión el aspecto normal y las alteraciones de los Zang-Fu, canales y colaterales, la energía, sangre y líquidos corporales. Sin embargo, no es riguroso pretender diagnosticar solo mediante la inspección de la lengua y la saburra, e incluso, cualquier juicio basado solo en su diagnóstico, aunque coincida con la realidad, es una conclusión precipitada y superficial porque el diagnóstico es integral y se basa en la unidad de los cuatro métodos diagnósticos: inspección, auscultación y olfacción, interrogatorio y palpación.

En Cuba la bibliografía internacional disponible referida al diagnóstico según las condiciones de la lengua se encuentra en textos antiguos y poco disponibles. Además no se ha realizado ninguna publicación al respecto que facilite el estudio de este tema, importante en el aprendizaje, dominio y empleo de la Medicina Tradicional China.

Todo esto fue fuente de motivación para emprender el presente trabajo, su objetivo es recopilar y clasificar de forma práctica, las diversas modalidades de lengua y saburra identificadas de acuerdo a su significado según el diagnóstico clínico en Medicina Tradicional China. El material tendrá valor docente, investigativo y clínico, disponible para el estudio y la reflexión de tan milenario proceder clínico.

DISCUSIÓN

En la bibliografía consultada^2,11,23-34 existen múltiples variantes de lengua y saburra y sus significados o equivalencias clínicas. Al hacer referencia a la significación de los diversos signos en la lengua, se divide acorde a su:

• Color
• Forma
• Movilidad

El color del cuerpo de la lengua es la característica más importante de la observación de la lengua, y clínicamente refleja las condiciones de los órganos Yin, la sangre y la energía, los factores patógenos y los líquidos, aunque estos últimos con menor precisión. Por lo general refleja las verdaderas condiciones del organismo sin asociarse a las manifestaciones falsas, indicador importante en su diferenciación. En estos casos, muchos síntomas y signos pueden parecer contradictorios, pero el color del cuerpo de la lengua es una guía importante para la precisión del diagnóstico. Las tonalidades del cuerpo de la lengua pueden ir desde un rosado muy pálido hasta un color purpúreo, pasándose por el rojo carmín y el escarlata. Cada tonalidad tiene diversas implicaciones en la clínica.

El color de la lengua normal es rosado.⁶ Una lengua pálida, esto es, color rosado pálido, con una coloración menos intensa de la normal, expresa una deficiencia de Qi, de sangre o de Yang, que puede manifestarse también en una invasión por frío exógeno que los ha lesionado. Cuando una lengua rosada o pálida tiende a oscurecerse, indica una evolución de la afección hacia una naturaleza de tipo calurosa, de donde puede progresar a una coloración rojo vivo. Este tipo de coloración se describirá como rosado oscurecido.

El color rojo, en tanto que una tonalidad más intensa que la normal, expresa exhuberancia de tipo Yang; de calor, ya por deficiencia, ya por exceso, ya por estancamiento de Qi, ya por consumo de líquidos. El color escarlata o rojo oscuro, más profundo, acusa la presencia de una afección de naturaleza calurosa más profunda, severa o grave.

El color violáceo, indica estancamiento de sangre, pero según su tonalidad varía su significado clínico, denuncia que estamos en presencia de un trastorno que no es de reciente instalación. Cuando el color violáceo evoluciona a partir de una lengua pálida, suele ser azul violáceo, mientras que cuando lo hace partiendo de una lengua roja o escarlata, suele ser rojo violáceo. A más componente rojo en el violeta, más calor asociado al estancamiento; a más componente azul, más frío o vacío de Yang.

Si es violáceo en una lengua pálida, expresa estancamiento de sangre por frío o deficiencia de Yang; si es un violáceo intenso o profundo en lengua escarlata, calor intenso, calor en sangre, deficiencia de líquidos y estancamiento de Qi y sangre.

Mezclado con una coloración determinada predominante del cuerpo de la lengua, pueden aparecer puntos violáceos, rojos, rojo oscuro o blancos sobresalientes, y hasta tener una apariencia negruzca o definitivamente negra. Estos puntos son papilas que se han alargado, engrosado o congestionado, lo que las hace más notables que el resto del área circundante. Si se tratara de puntos violáceos, rojos muy oscuros o rojos negruzcos, expresan estancamiento de sangre asociado a calor, fuego, o fuego tóxico. Cuando los puntos son blancos o claros, lo que sucede es que la papila está recubierta, que impide observar su verdadera coloración. La lengua espinosa, es una lengua con puntos rojos muy finos, debido a un alongamiento de las papilas, sugiriéndose la presencia de calor fuerte con daño de los líquidos y fuego tóxico en el interior.

La forma del cuerpo de la lengua normal es difícil de definir, pues requiere de un marco referencial empírico relacionado con la cavidad bucal. No es ni muy delgada ni muy gruesa, blanda y flexible sin estar floja, va disminuyéndose de mayor a menor de la raíz a la punta, y carece de depresiones y agrietamientos, aunque, en ocasiones, presenta una grieta central no muy profunda ni extensa.

Para un mejor estudio de los aspectos a observar en la forma del cuerpo de la lengua, se ha dividido en:

• Configuración (obesa, fina, larga, corta, enrollada y deprimida en la raíz). Se han incluido dentro de la configuración, las modificaciones del contorno, del espesor, del ancho y la longitud, tanto en la totalidad de la lengua como en sectores o zonas más circunscritas, así como la que muestra tendencia a enrollarse sobre la cara superior o la inferior.
  
  
• Textura (agrietada, espinosa y ulcerada o con vesículas). Dentro de la textura, se han tratado de incluir las cualidades de la superficie de la lengua que ofrecen la disposición que tienen entre sí sus componentes de menor tamaño, que muestran una imagen que puede sugerir una determinada impresión al tacto. Aquí se incluirán aquellas relacionadas con hendiduras o fisuras, y también las ulceraciones. La lengua espinosa, a pesar de que pudiera incluirse aquí por su aspecto, se ha incluido dentro de la coloración del cuerpo, junto a los puntos, dado que tienen la misma expresión clínica y obedecen a similares cambios en las papilas. Vascularización (petequias, hemorragia, engrosamiento de los vasos). Aquí se incluyen, en tanto que dependientes de las mismas estructuras, las modificaciones del grosor y cantidad de los vasos y las equimosis, hematomas, petequias y hemorragias. En el caso de estos últimos cuatro, es importante descartar que puedan deberse a mordeduras u otros traumatismos.
  
  
• La lengua debe carecer de movimientos anormales. Debe movilizarse, ser extendida y expuesta con facilidad, sin ningún temblor o movimiento involuntario ni tirantez.

Atendiéndose a su motilidad, la lengua puede ser: rígida, flácida, temblorosa, desviada, pesada y adormecida. La consistencia de la lengua puede ser de utilidad en la diferenciación del exceso y la deficiencia. Una lengua rígida suele indicar exceso, mientras que la flacidez es signo de deficiencia.

La forma del cuerpo de la lengua puede sugerir la presencia de ciertos factores patógenos tales como humedad, flema o viento. Un cuerpo obeso casi siempre indica una condición excesiva (retención de humedad o flema), mientras que un cuerpo delgado indica condición de deficiencia (deficiencia de Yin o sangre).

En cuanto a la saburra se plantea como normal cuando es delgada, blanca y ligeramente húmeda. Es dura, firme, adherida al cuerpo de la lengua, está distribuida y no puede ser raspada. La saburra de la lengua⁷ es una proyección epitelial sobre el dorso de la lengua, en las puntas de las papilas. Son cuatro tipos de papilas pero las filiformes son las que la forman con más frecuencia.

Una lengua normal debe tener saburra; puesto que la saburra se forma como resultado de los procesos digestivos, su espesor, consistencia y color, proporcionan una inmediata y fiel demostración del estado funcional del estómago y el bazo. Sin embargo, la saburra también refleja el estado de otros órganos como riñones, intestinos, hígado, vesícula biliar, vejiga y pulmones, así como de otras estructuras funcionales.

Además de reflejar las condiciones de los órganos y entrañas, la saburra de la lengua es muy útil porque es capaz de denunciar la intensidad y profundidad de los factores patógenos (viento-calor, viento-frío, humedad etc.). Bien pudiera ser su principal utilidad en el diagnóstico clínico y en la evaluación de la evolución y el pronóstico de las afecciones agudas febriles por factores agresores exógenos, sean epidémicas o no.

Al examinar la saburra se deben precisar los siguientes aspectos:

• Presencia o ausencia de saburra: signo relevante para el diagnóstico y el pronóstico. Si la lengua es brillante y pelada sin saburra se le denomina "cara de la lengua en espejo" y se debe generalmente a agotamiento de la energía y el Yin de bazo y estómago.
  
  
• Adherencia de la saburra: la saburra normal tiene raíz, está adherida con firmeza a la superficie de la lengua y, aunque se raspe no se podrá desprender o eliminar. Una saburra sin raíz puede despegarse con mayor o menor facilidad e indica que las funciones de estómago, bazo y riñón están dañadas, con deficiencia y debilitamiento de las energías del cuerpo.
  
  
• Color de la saburra: el color de la saburra refleja mejor el estado de los Fu que el de los Zang. En general, en las afecciones agudas la saburra y su color es indicador de primer orden, en las enfermedades crónicas lo es el color del cuerpo de la lengua. Se describen cuatro colores: blanca, amarilla, gris y negra.
  
  
• Grosor o espesor de la saburra: se trata de precisar si la saburra es gruesa o delgada. La delgada permite observar el cuerpo de la lengua más allá de ella, y suele indicar que el factor patógeno es débil y la enfermedad está en estadio inicial. La gruesa cubre la superficie de la lengua completamente y su cuerpo no puede ser visto por debajo de ella; indica un estado de exceso, la existencia de un factor patógeno y su fortaleza.
  
  
• Textura de la saburra: se describen la calidad y cantidad del grado de humedad que se puede apreciar en la saburra, cuán mojada está, y si esa superficie lienta tiene un aspecto fluido como el agua, viscoso como el aceite, adherente o pegajosa, o semisólida o pastosa. Una saburra normal será homogénea y discretamente húmeda, indicándose una adecuada cantidad y distribución de los líquidos.
  
  
• Distribución de la saburra: homogénea o regular, o si, por el contrario, es irregular. En el primer caso, cubrirá toda la superficie de la lengua y tendrá iguales características en toda su extensión; cuando sea irregular, sus características, no serán las mismas en todas sus porciones. Esta puede ser salpicada o con salpicadura fina,⁸ grumosa,⁹ esto es, como leche cuajada, y también puede ser agrietada. La saburra salpicada tendrá el aspecto de copos, hojuelas o escamas. La saburra grumosa es una variedad de saburra salpicada.

En las tablas 1, 2 y 3 se resumen las diferentes variedades de lengua y saburra y su significado clínico.

Se agruparon 27 tipos de lengua y saburra con sus variedades específicas y su significado clínico, teniéndose en cuenta el color, la forma y la movilidad de la lengua y el color, adherencia, grosor, textura y distribución de la saburra; fundamentales para la diferenciación de enfermedades en la Medicina Tradicional China.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

2. Maciocia G. Tongue Diagnosis in Chinese Medicine. Seattle: Eastland Press; 1996. p. 1-117.

3. Hua T. Classic of the Central Viscera. Colorado: Blue Poppy Press; 1993. p. 160-35.

4. Zhang Zhong J. Synopsis of prescriptions of the Golden Chamber. Beijing: New World Press; 1987. p. 111-217.

5. Hsu Hong J, Shan Han L. The Great Classic of Chinese Medicine. Los Angeles: Oriental Healing Arts Institute; 1981. p. 5-45.

6. He R. Essentials of the Golden Cabinet: A New Explanation. Zhejiang: Zhejiang Scientific Ph; 1981. p. 65.

7. Unschuld Paul U. La Sabiduría Curación China. Barcelona: La Liebre de Marzo; 2004. p. 65-70.

8. Chao Yuan F. Discussion of the Origins and Symptoms of Diseases. Beijing: People´s Medical Ph; 1976:135. p. 142.

9. Li Dong Y. Treatrise of the Spleen and Stomach. Colorado: Blue Poppy Press; 1993. p. 28-93.

10. Song Tian B. Attlas of Tongues and Lingual Coatings in Chinese Medicine. Strasbourg: Sinomedic; 1986. p. 38-49.

11. Zhang B, Wang X, You J, Zhang D. Tongue Color Analysis for Medical Application. Evid Based Complement. Alternat Med [Internet]. 2013 [citado 25 Feb 2016];26(4):742. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3659485/.

12. FuFeng Li, Changbo Zhao, Zheng Xia, Yiqin Wang, Xiaobo Zhou, Guo-Zheng Li, et al. Computer-assisted lip diagnosis on traditional Chinese medicine using multi-class support vector machines. BMC Complementary and Alternative Medicine [Internet]. 2012 [citado 25 Feb 2016];12:127. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1472-6882/12/127

13. Hwang Huei W, Chun Hsu P, Ping Ping W, Shu Fang L, Hung Jen L, Chieh Hsi W, et al. Alteration of the Tongue Manifestation Reflects Clinical Outcomes of Peptic Ulcer Disease. Altern Complement Med [Internet]. 2012 [citado 25 Feb 2016];18(11):1038-44. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3501010/

14. Junfeng Z, Zhen Z, Juan W, Chunbing Z, Yaping Y, Shujuan T, et al. Relationship between EGF, TGFA, and EGFR Gene Polymorphisms and Traditional Chinese Medicine ZHENG in Gastric Cancer. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine [Internet]. 2013 [citado 25 Feb 2016];73(1):742. Disponible en: http://www.hindawi.com/journals/ecam/2013/731071

15. Juyeon K, Jiyoung S, Seungwon J, Dong Hyun N, Gajin H, Inkwon Y, et al. Availability of Tongue Diagnosis System for Assessing Tongue Coating Thickness in Patients with Functional Dyspepsia. Evid Based Complement Alternat Med [Internet]. 2013 [citado 25 Feb 2016];34(82):72. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3789501/

16. Lun Chien L, Wen Jiuan Ch,Tsung Lin Ch, Chiang JY. The Study on the Agreement between Automatic Tongue Diagnosis System and Traditional Chinese Medicine PractitionersThe Study on the Agreement between Automatic Tongue Diagnosis System and Traditional Chinese Medicine Practitioners

17.. Evid Based Complement Alternat Med [Internet]. 2012 [citado 25 Feb 2016];50(50):63. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3424603/

18. Ratchadaporn K, Tayo Obafemi A, Tao M, Dong X, Shao L, Ye D, et al. Automated Tongue Feature Extraction for ZHENG Classification in Traditional Chinese Medicine. Evid Based Complement Alternat Med [Internet]. 2012 [citado 25 Feb 2016];91(28):52. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3369473/

19. Yu Z, Xiao Jun G, Jian Ye D, Jing hua P, Qin F, Shu jun S, et al. Differences in Metabolites of Different Tongue Coatings in Patients with Chronic Hepatitis B . Evid Based Complement Alternat Med [Internet]. 2013 [citado 25 Feb 2016];20(49):08. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3652181/

20. Zhu-Mei S, Jie Z, Peng Q, Yi Qin W, Wei Fei Zh, Chun Rong G, et al. Metabolic markers and microecological characteristics of tongue coating in patients with chronic gastritis. BMC Complement Altern Med [Internet]. 2013 [citado 25 Feb 2016];13:227. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3852724/

21. Hideaki Tanaka T. Tongue diagnosis: relationship between sublingual tongue morphology in three tongue protrusion angles and menstrual. Clinical symptoms. Jcim Journal [Internet]. 2013 [citado 25 Feb 2016];4964(15):180-7. Disponible en: http://www.jcimjournal.com/articles/publishArticles/pdf/S2095-4964(15)60180-7.pdf .

22. Ye J, Cai X, Cao P. Problems and prospects of current studies on the microecology of tongue coating. Biomed Central [Internet]. 2014 [citado 25 Feb 2016];9:9. Disponible en: http://www.biomedcentral.com content/pdf/1749-8546-9-9.pdf.

23. Chonghuo T. Tratado de Acupuntura II. Diagnosis y Síndrome. Barcelona: Alambra; 1988. p. 39-49.

24. Jaramillo J. Fundamento de Medicina Tradicional China. Bogotá: Inst. MT China Beijing; 1989. p. 127-37.

25. Van Nghi. Patogenia y Patología Energéticas en Medicina China. Madrid: Cabal; 1981. p. 354-7.

26. Instituto de Medicina Tradicional China. Fundamentos de Acupuntura y Moxibustión de China. Beijing: Ed de LE; 1984. p. 43-5.

27. Wiseman N, Ellis A. Fundamentals of Chinese Medicine. Massachusetts: Paradigm Pubris; 1996. p. 95-100.

28. Alcocer González T. Diagnóstico por la lengua. Texto explicativo de las ilustraciones de la lengua y saburra. Para su aplicación en la clínica. México: Inst Alcocer; 1991. p. 17-104.

29. Kirschbaum B. Atlas of Chinese Tonque Diagnosis. Inglaterra: Eastland Press; 2002. p. 5-207.

30. Yves Requena MD. Terrains and Pathology in Acupunture. Brookline: Paradigm Publications; 1995. p. 41-86.

31. Giovanni M. The Practice of Chinese Medicine. The Treatment of Diseases with Acupunture and Chinese Herbs. London: Churchill Livingstone; 2000. p. 419-706.

32. Huang Fumi. The Systematic Classic of Acupunture & Moxibustion. Boulder: Blue Poppy Press; 1994. p. 72-700.

33. Vecino Ferrer JA. Acupuntura Tradicional China. Madrid: Mira Editores; 2001. p. 41-58.

34. Huang BS. Síndromes of Traditional Chinese Medicine: Análisis of 338 Syndromes. Harbin: Hailongjiang Education Press; 1993. p. 80-135.

Recibido: 27 de diciembre de 2015.
Aprobado: 24 de abril de 2016.

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